沧州市城乡居民大病保险实施办法

沧州市城乡居民大病保险实施办法

第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，规范城乡居民大病保险(以下简称大病保险)制度，根据国家和省有关精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 大病保险保障对象为我市城乡居民基本医保参保人员。

第三条 大病保险实行市级统筹，全市统一政策、统一组织实施，切实提高抗风险能力。

第四条 沧州市医疗保障局主管全市大病保险工作，负责制定相关政策并组织实施。县(市、区)医疗保障部门和各级医保经办机构负责大病保险业务经办指导、组织协调、监督管理等工作。

第五条 大病保险采取商业保险机构承办的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

第六条 本市大病保险的筹资标准为每人每年75元。

第七条 大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨，保居民个人不再另行缴费。

第八条 参保居民在定点医药机构发生的政策范围内住院(含门诊特殊疾病)医疗费用，经城乡居民基本医保报销后达到大病保险起付标准以上的费用，大病保险按规定予以报销。

第九条 大病保险政策范围内医疗费用执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。

第十条 大病保险起付标准原则上不高于本市上年度居民人均可支配收入的50%，并根据城乡居民收入变化情况进行动态调整。

第十一条 在一个自然年度内，参保居民个人累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按照医疗费用高低分段累计支付:起付标准以上至万元(含)支付60%;3万元以上至10万元(含)支付70%;10万元以上支付80%。大病保险年度最高支付限额为50万元。

第十二条 对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

第十三条 参保居民在本统筹区内定点医药机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，与城乡居民基本医保同步实行“一站式”直接结算,个人负担部分由本人与定点医药机构结清，大病保险支付部分由商业保险机构与定点医药机构结算。参保人员异地就医直接结算的医疗费用，由市级医保经办机构从国家医疗保障信息平台提取月结算数据，并与商业保险机构进行基金清算.

参保人员因故无法实现就医直接结算的,需个人全额垫付医疗费用，持相关资料到参保地医保经办机构申请手工报销。

第十四条 大病保险待遇享受期限、就医管理、经办服务与居民基本医疗保险一致。

第十五条 市医疗保障局通过政府采购公开招标选定承办全市大病保险业务的商业保险机构，与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。因违反合同约定，或发生其他严重侵害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

第十六条 当年筹集的大病保险资金按照合同约定通过市级财政部门划拨给承办商业保险机构。商业保险机构应规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算、专账管理，做好大病保险的统计分析，每季度向市医疗保障局报送大病保险运行分析报告，确保资金安全和偿付能力。

第十七条 商业保险机构应在各级医保经办机构设立服务窗口，与同级医保经办机构合署办公，为参保人员提供“一站式”便捷服务，同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。发现欺诈骗保问题线索应及时向同级医疗保障部门反馈。

第十八条 遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构年度盈利率(含运行成本)控制在当年大病保险筹资总额的3%以内。具体比例根据招投标结果在合同中载明。

第十九条 市级医保经办机构于每年6月底前完成对上一年度大病保险资金的清算，当年资金有结余的，扣除合同约定盈利率后，结余部分应在年度清算后1个月内全部返还城乡居民基本医保基金;因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，商业保险机构在盈利率范围内承担亏损，其余部分通过历年结余或调整相关政策等方式解决。非政策性亏损由商业保险机构承担。

第二十条 市医疗保障部门要加强对大病保险承办商业保险机构的监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，切实保障参保人的合法权益。

第二十一条 大病保险筹资标准和待遇保障水平，由市医疗保障局会同有关部门根据国家、省有关规定，结合本市大病保险运行情况适时予以调整。

第二十二条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十三条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。原有相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。施行中国家、省有新规定的，从其规定。